Review
Uitgegeven: 19-05-2005
 | Dr. E.B. Cornel Uroloog Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo |
|
Vardenafil for the treatment of erectile dysfunction: A critical review of the literature based on personal clinical experience. F. Montorsi et al., European Urology 47 (2005) 612 – 621 » Artikel European Urology (PDF) InleidingPhosphodiesterase type 5(PDE5) inhibitoren vormen de eerste lijnsbehandeling van erectiele disfunctie: · Sildenafil · Tadalafil · Vardenafil Dit overzichtsartikel beoogt een kritische analyse van de klinische karakteristieken van vardenafil, gebaseerd op publicaties en abstracts, gepubliceerd van januari 2000 tot mei 2004. Daarnaast wordt er aanvullend commentaar door de auteurs gegeven op basis van hun eigen klinische ervaring met dit middel. Basale kenmerken vardenafilVardenafil is een krachtige en selectieve remmer van PDE5. In-vitro studies laten de uiterst krachtige remming van PDE5 zien (25 maal groter dan die van sildenafil en 48 maal groter dan die van tadalafil). Echter krachtige en selectieve eigenschappen tijdens in-vitro experimenten laten zich niet eenvoudig vertalen naar een sterker therapeutisch effect in-vivo. In deze zijn factoren zoals biologische beschikbaarheid en metabolisme van tenminste even groot belang. FarmacokinetiekVardenafil wordt snel opgenomen na orale toediening met een Cmax, die soms al na 15 minuten bereikt wordt. De gemiddelde absolute biologische beschikbaarheid is ongeveer 15%. Wat betreft voedsel adviseren de auteurs om initieel alle drie PDE5 remmers op een lege maag in te nemen(tenminste 2 uur na maaltijd). Responders kunnen vervolgens deze middelen innemen ongeacht voedsel- en/of alcoholinname. Oudere mannen wordt aangeraden te starten met een dosering van vardenafil 5 mg. De auteurs stellen, dat deze mannen of 10 of 20 mg veilig als eerste dosis kunnen gebruiken, vanwege het ontbreken van ernstige neveneffecten. Vardenafil wordt voornamelijk gemetaboliseerd door cytochroom P450 (CYP 3A4). Sterke inhibitoren van dit systeem kunnen de klaring van vardenafil significant beïnvloeden. Voorbeelden: ritonavir, erythromycine, itraconazol en ketoconazol. Deze middelen moeten niet gelijktijdig met vardenafil gebruikt worden. Kanttekening van de auteurs: een aanpassing van de dosis van vardenafil naar 5 mg kan in deze setting een veilig alternatief zijn. FarmacodynamiekPDE5 remmers zijn perifere vaatverwijders. Dit heeft tot een contra-indicatie geleid voor het gelijktijdig gebruik van alle PDE5 remmers met nitraten. De auteurs raden cardiologische patiënten, die nitraten gebruiken en een PDE5 remmer zouden willen gebruiken, aan contact op te nemen met hun behandelend cardioloog en te zoeken naar een alternatief voor nitraten. Het gelijktijdig gebruik met α-blokkers blijft controversieel. De maximale dosering van vardenafil in deze setting mag officieel niet hoger zijn dan 5 mg. Alleen tamsulosine mag gelijktijdig met vardenafil gebruikt worden (max. dosis vardenafil 5 mg). In geval van de overige α-blokkers moet er tenminste een tijdspanne van 6 uur zitten voor gebruik van vardenafil. De auteurs verwijzen naar een interactie studie met tamsulosine, welke geen klinisch relevant bloeddruk verlagend effect laat zien. Klinische effectiviteit van vardenafilIn het kader van registratie trials zijn meer dan 3750 mannen met ED ( leeftijd: 18 – 89) onderzocht. De onderzochte doseringen waren: 5, 10 en 20 mg, alle als een eenmaal daagse dosering gegeven. Voor alle erkende effectiviteitparameters waren alle drie gebruikte doseringen significant beter versus placebo (subtractie van het placebo effect). Dit geldt ook voor de zogenaamde domein scores (IIEF e.d.). De auteurs willen waken voor irreële verwachtingen bij patiënten. Patiënten met ( at baseline) een ernstige ED moeten worden gewaarschuwd, dat een succesvolle response op vardenafilgebruik niet automatisch betekent een terugkeer naar de oorspronkelijke situatie vόόr het ontstaan van de ED. Speciale patiëntenpopulaties· Diabetes In het algemeen kan gesteld worden, dat het succespercentage van alle PDE5 remmers in de dagelijkse klinische praktijk minder hoog is in vergelijking met het resultaat in klinisch trial verband. Dat valt te begrijpen omdat in klinische studies veel exclusie criteria gehanteerd worden. In de dagelijkse praktijk gebruiken diabetespatiënten PDE5 remmers, terwijl zij al aan ernstige lange termijn complicaties van de diabetes leiden. Daarom is een advies van de auteurs om bij deze patiënten na een non response op 20 mg vardenafil over te gaan naar een dosering van 40 mg. · Radicale prostatectomie Het succes van een PDE5 remmer in deze situatie is afhankelijk van een aantal preoperatieve parameters, zoals leeftijd, vasculaire co-morbiditeit, status van erectiele functie en het eventuele intermitterende of constante gebruik van een PDE5 remmer. Uiteraard is veel afhankelijk van de chirurgische techniek. Een “hot item” is het profylactisch gebruik van PDE5 remmers bij patiënten, die een bilaterale zenuwsparende operatie ondergaan. Daarom is er thans een studie gaande naar de invloed van chronisch gebruik van vardenafil postoperatief op de erectiele functie. · Depressieve symptomatologie ED is sterk gecorreleerd met depressie.Vardenafil bleek in staat alle parameters, gerelateerd aan erectiele functie, te verbeteren, maar ook de symptomen van de depressie werden in gunstige zin beïnvloed. Verbetering van de erectiele functie bleek vooraf te gaan aan de verbetering van de depressieve symptomen. De auteurs van dit artikel adviseren ED patiënten met begeleidende, onbehandelde depressie tevens behandeling te zoeken van een psycholoog/psychiater. · Vardenafil en de periode van effect De gecontroleerde klinische trials zijn niet te vergelijken met het echte leven. Stellen houden zich niet aan een vast tijdspatroon wat betreft seksuele activiteiten. De auteurs adviseren patiënten, die vardenafil voor de eerste keer gaan gebruiken, de medicatie ongeveer één uur voor aanvang van de seksuele activiteit in te nemen. Hoe lang blijft het effect van vardenafil aanhouden? Door de sterke binding van vardenafil aan de receptor op het PDE5 enzym kan dit effect soms veel langer aanhouden dan je zou verwachten op grond van de farmacokinetische eigenschappen. · Betrouwbaarheid van effect van vardenafil Uit studies blijkt, dat de meerderheid van de initiële respondeerders ook in het vervolg adequaat op dit middel reageert. Buiten dit in studie waargenomen effect is de mate van betrouwbaarheid onder andere afhankelijk van factoren, als de algemene conditie van de partner, de wens om een actief seksueel leven voort te zetten. · Optimale dosering van vardenafil De auteurs van het artikel zijn in sommige situaties bereid af te wijken van de doseringen, zoals opgenomen in de officiële labeling van vardenafil. Indien er sprake is van een ernstige ED op organische gronden dan adviseren zij de 20 mg i.p.v. de 10 mg. Veiligheid en verdraagbaarheid· Optreden van neveneffecten In het uitgebreide trialprogramma van vardenafil waren er zelden ernstige nevenwerkingen en uiteindelijk werd slechts één nevenwerking causaal gerelateerd met de vardenafil medicatie. · Cardiovasculaire effecten Het gebruik van vardenafil in trialverband ging gepaard met een geringe daling van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk. Het voorkomen van electrocardiografische afwijkingen, syncope en het optreden van één myocard infarct was niet gerelateerd aan de vardenafil dosering. In een 2 jaar follow-up waren er geen aanwijzingen van problemen aangaande de cardiovasculaire veiligheid. Er zijn ook geen aanwijzingen, dat vardenafil de ischemische response tijdens inspanning niet negatief beïnvloedt bij mannen met stabiel coronaria lijden. Het effect van vardenafil op het QT interval blijkt niet klinisch relevant te zijn. Uiting van ED kan vaak de eerste uiting zijn van nog niet gediagnosticeerde cardiovasculaire aandoening. De auteurs suggereren om bij een patiënt met ED, die daarnaast twee extra risico factoren heeft, een cardiologisch consult af te spreken. ConclusieVardenafil blijkt een effectief middel bij de behandeling van ED, ook bij patiënten met co-morbiditeit als diabetes of status na radicale prostatectomie. De eigenschappen van vardenafil geven de patiënt een grote mate van gemak wat betreft timing en dosering en seksuele activiteit. Laatste berichten van auteur(s)
Laatste congresverslagen van auteur(s) |